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Pour vous inscrire, il convient de scanner ou photocopier ce bulletin, puis le remplir en lettre capitale et le retourner : - par courriel : dept.formation@chu-limoges.fr ou - par courrier postal à : CHU de LIMOGES Direction des Relations Humaine - BMA Département de la formation professionnelle 2 av. Martin Luther King 87042 Limoges cedex Le CHU de LIMOGES est enregistré sur le n°75870168087 Certification QUALIOPI : n°QUA2109AOCHLIM ODPC : n°1769 habilité à dispenser des programmes de DPC Les personnes en situation de handicap souhaitant bénéficier d’un accueil spécifique peuvent s’adresser par téléphone au : 05.55.05.69.77 ou courriel à : dept.formation@chu-limoges.fr Retrouvez toute l’offre de formation du CHU de LIMOGES sur le site www.chu-limoges.fr FORMATION SOUHAITEE INTITULE DE LA FORMATION : ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. DATE(S) : ……………………………………………………………………………………. STAGIAIRE Nom : …………………………………………………………………………………………. Prénom : ……………………………………………………………………………………… Fonction ou grade : …………………………………………………………………………. Courriel : ……………………………………………………………………………………… N° RPPS / ADELI : ………………………………………………………………………….. Attentes et besoins particuliers : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Prise en charge des frais d’enseignement :  Employeur  Personnelle  Autres ETABLISSEMENT (si prise en charge par l’employeur ou Autres) Désignation : …………………………………………………………………………………. Adresse : …………………………………………………………………………………….. Code postal : …………………… Ville : ………………………………………………….. Téléphone : ………………………………………………………………………………….. E-mail : ……………………………………………………………………………………….. N° SIRET : ……………………………………………………………………………………. N° CHORUS : ……………………………………………………………………………….. Les annulations d’inscription doivent être transmises au moins 10 jours ouvrables avant le jour et l’heure du début de la formation par courrier/courriel au CHU de LIMOGES - Direction des Relations Humaines - BMA - Département formation professionnelle 2 avenue Martin Luther King - 87042 Limoges cedex ou dept.formation@chu-limoges.fr Fait à : …………………………. Le : …………………………. Signature du stagiaire Signature du responsable et cachet de l’établissement 11