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CHORUS / N°40 ● Mai 2022 8 Qualité-Soins Certification HAS Diffusion du programme de visite Leprogrammede lavisitede certificationqui sedérouleradans notre établissement du lundi 9 au vendredi 13 mai prochain a été diffusé par la Haute Autorité de Santé (HAS). Contact : Direction des parcours patients, de la qualité-gestion des risques et des relations avec les usagers Tél. : 05 55 05 73 74 - secretariat.dpqru@chu-limoges.fr Durant cette visite, 9 experts visiteurs professionnels de santé (médecin, sage-femme, directeur hospitalier, directeur des soins...) se relaieront au sein des services de soins. Le patient au centre des attentions Le point de vue du patient sur la qualité perçue de sa prise en charge est central dans l'approche de cette nouvelle certification. Les experts visiteurs s’entretiendront avec les patients et les professionnelsmédicaux, paramédicaux et administratifs tout au long de leur visite. L’ensemble des pôles seront donc concernés. 39 patients traceurs, 11 parcours traceurs, 19 traceurs ciblés et 12 audits système sont d’ores et déjà planifiés. Les référents et conseillers qualité de chacun des pôles poursui- vront leur accompagnement en tenant compte de ces planifications. D’autres évaluations seront planifiées par les experts visiteurs en cours de visite, en fonction de leurs observations. Il s’agit de 5 patients traceurs, 4 parcours traceurs, 1 traceur ciblé et 3 audits système, qui seront ajoutés au programme établi. Les services seront informés de ces temps complémentaires dès que les experts visiteurs en expri- meront le souhait. Restitution le 13 mai Une restitution plénière de la visite de certification sera assurée par les experts visiteurs le vendredi 13mai à 13h30 dans l’amphi Cdes Facultés demédecine et de pharmacie. Cette restitution sera également assurée en visioconfé- rence, de façon à ce que les professionnels qui le sou- haitent puissent y assister. Afin de préparer au mieux cette visite, la Direction des parcours patients, de la qualité-gestion des risques et des relations avec les usagers vous invite à prendre connaissance des lettres « Infocertif » et des fiches « Critères impératifs » diffusés chaque lundi, disponibles sur l’intranet Hermès. Ces supports d’information vous aideront à comprendre les attentes de la HAS et à vous préparer aux questions qui pourront vous être posées par les experts visiteurs. Nous tenons à remercier l’ensemble des profession- nels mobilisés dans le cadre de la préparation de cette visite qui nous permettra à la fois de bénéficier d’un regardexterne sur nos pratiquesmais aussi demettre en lumière le travail quotidien de chacune de nos équipes auprès des patients. A propos des vidéos de Réseau CHU sur la neuroradiologie inter- ventionnelle : Une très bonne équipe, merci à vous tous pour votre interven- tion. Ce service est au top et d'une gentillesse et d'une humanitéàne pas oublier. Japy - Limoges A propos du don de Lego en pédiatrie par l'association Bric- kouest : Super !Merci pour les enfants. Scleren - Limoges A propos de la semaine des arts (voir page 12) : L'association "Le Chal " est très touchée que les écoles contactées par nos bénévoles aient répondu positivement. Des- sins très beaux. Merci aux profes- seurs et aux enfants. A propos d'une greffe de rein à partir de donneur vivant : Félicitations à toute l'équipe du CHU, magnifique geste de Josefa Gallego. Caroline - Limoges Nos patients nous écrivent... INFO CERTIF ÉVALUATIONSDESPATIENTSTRACEURS AUTRESÉVALUATIONSENCOURS 2nouveauxcritères impératifs Bilan à mi-parcours Unpointsur l’auto-évaluationen interne et lespistesd’amélioration identifiées. Merciauxéquipespour leurparticipation à toutescesdémarches. N°5 -Novembre/Décembre2021 Le patient bénéficie de soins visant à anticiper ou à soulager rapidement sa douleur . LECRITÈRE IMPÉRATIFÀAMÉLIORER Le patientbénéficiedu respectde son intimité etde sa dignité . La prise en charge des urgences vitales est maîtrisée dans l’enceinte de l’établissement. Le patient exprime son consentement libre et éclairé sur son projetde soinset sesmodalités. Les équipes maitrisent le risque infectieux en appliquant les précautionsadéquates, standard et complémentaires. LESPOINTSFORTS IDENTIFIÉS (critères impératifs conformes àplusde90%) GDR-DS-189A Patient Équipe de soins Établissement 18 traceurs ciblés : Evaluation sur le terrain de la mise en œuvre réelle d’un pro- cessus, samaîtriseet sa capacitéà atteindre les objectifs. 15parcours traceurs : Évaluation de la continuité et de la coordination de la prise en charge des patients, du travail en équipe et de la culturequalitéet sécuritédu parcours. 17 audits système : Évaluation des organisations de l’établissementpours’assurerde leur maîtrise sur le terrain. Leséquipes maitrisent le risque infectieux en appliquant les précautions adéquates, standard et complémentaires. La prise en charge des urgences vitales est maîtrisée dans l’établissement. Équipe de soins Établissement HAS •Manuel :Certification desétablissementsde santé •Septembre2021 240 Ladécisionet sadiffusion L’implication des représentantsdes usgers La visite Lesméthodesd’évaluation Engagement dans la démarche Fichepratiqueopératoire_M3 Évaluationde lamiseenœuvred’unprocessusciblé. MÉTHODE DUTRACEURCIBLÉ Laméthodedu traceurciblésedifférenciede laméthodede l’auditsystème ; elleestconduiteenpartantdu terrainpour remonter vers leprocessus. IDENTIFICATION DE LACIBLE L’évaluateurchoisit le traceur. Exemples :unévénement indésirable grave,uneprescription médicamenteuse,un transport enbrancard,une transfusion,etc. SUIVIDUCIRCUIT DUTRACEURCIBLÉ : L’évaluateur reconstitue lecircuitetàchaquephase : • s’entretientavec lesprofessionnels impliqués ; • observe lespratiques ; • consulte ladocumentation. SERVICE CLINIQUEA PHARMACIE TRANSPORT SERVICE CLINIQUEA L’évaluateurs’entretient avec lesprofessionnels de lapharmacieet vérifie lamiseenœuvredesbonnes pratiquesde dispensation . L’évaluateurs’entretient avec lesprofessionnels et vérifie lamiseenœuvre desbonnespratiques de transport dumédicament. L’évaluateurs’entretient avec l’équipesoignante et vérifie lamiseenœuvre desbonnespratiques d’ administration . EXEMPLED’UNTRACEURCIBLÉ SURUNEPRESCRIPTIONMÉDICAMENTEUSE L’évaluateurs’entretient avec leprescripteur et vérifie lamiseenœuvre desbonnespratiques de prescription . Certicationdesétablissementsde santépour laqualitédes soins : patients, soignants,unengagementpartagé HAS •Manuel :Certification des établissements de santé •Septembre2021 229 Ladécision et sa diffusion L’implication des représentants des usgers La visite Lesméthodesd’évaluation Engagementdans la démarche Fichepratiqueopératoire_M2 MÉTHODE DUPARCOURSTRACEUR Évalutionde lacontinuitéetde lacoordinationde laprise enchargedespatients,du travailenéquipeetde laculture qualitéetsécuritéaucoursd’unparcours. L’évaluateurne rencontrepas lespatients. L’arrivéeaux urgences ? Le transfert aubloc ? L’hospitalisation enchirurgie ? Lasortie dupatient ? RENCONTREAVEC LESÉQUIPES L’évaluateur : • s’appuiesurplusieursdossiers depatientssortisde l’établissement ayant suivi le parcours identifié ; • réunitets’entretientavec leséquipes desdifférentsservicesquiontpris encharge lespatientsconcernés par leparcours. RÉALISATION DUPARCOURS L’évaluateur réalise lecircuit physiquedupatientavec unprofessionnel. IDENTIFICATION DUPARCOURS L’évaluateurchoisit leparcoursquisera analysé. Certicationdesétablissementsde santépour laqualitédes soins : patients, soignants,unengagementpartagé HAS •Manuel :Certificationdesétablissements de santé •Septembre2021 229 La décisionet sa diffusion L’implication des représentantsdes usgers La visite Lesméthodesd’évaluation Engagementdans la démarche Fichepratiqueopératoire_M2 MÉTHODE DUPARCOURSTRACEUR Évaluationde lacontinuitéetde lacoordinationde laprise enchargedespatients,du travailenéquipeetde laculture qualitéetsécuritéaucoursd’unparcours. L’évaluateurne rencontrepas lespatients. L’arrivéeaux urgences ? Le transfert aubloc ? L’hospitalisation enchirurgie ? Lasortie dupatient ? RENCONTREAVEC LESÉQUIPES L’évaluateur : • s’appuiesurplusieursdossiers depatientssortisde l’établissement ayant suivi le parcours identifié ; • réunitets’entretientavec leséquipes desdifférentsservicesquiontpris encharge lespatientsconcernés par leparcours. RÉALISATION DUPARCOURS L’évaluateur réalise lecircuit physiquedupatientavec unprofessionnel. IDENTIFICATION DUPARCOURS L’évaluateurchoisit leparcoursquisera analysé. Certicationdesétablissementsde santépour laqualitédes soins : patients, soignants,unengagementpartagé HAS •Manuel :Certification des établissementsde santé •Septembre 2021 229 La décision et sadiffusion L’implication des représentantsdesusgers La visite Lesméthodesd’évaluation Engagementdans ladémarche Fichepratiqueopératoire_M2 MÉTH DE DUPARCOURSTRACEUR Évaluationde lacontinuitéetde lacoordinationde laprise enchargedespatients,du travailenéquipeetde laculture qualitéetsécuritéaucoursd’unparcours. L’évaluateurne rencontrepas lespatients. L’arrivéeaux urgences ? Le transfert aubloc ? L’hospitalisation enchirurgie ? Lasortie dupatient ? RENCONTREAVEC LESÉQUIPES L’évaluateur : • s’appuiesurplusieursdossiers depatientssortisde l’établissement ayant suivi le parcours identifié ; • réunitets’entretientavec leséquipes desdifférentsservicesquiontpris encharge lespatientsconcernés par leparcours. RÉALISATION DUPARCOURS L’évaluateur réalise lecircuit physiquedupatientavec unprofessionnel. IDENTIFICATION DUPARCOURS L’évaluateurchoisit leparcoursquisera nalysé. Certicationdesétablissementsde santépour laqualitédes soins : patients, soignants,unengagementpartagé HAS •Manuel :Certificationdesétablissements de santé •Septembre 2021 246 La décision et sadiffusion L’implicationdes représentantsdesusgers La visite Lesméthodesd’évaluation Engagementdans la démarche Fichepratiqueopératoire_M4 MÉTHODE DEL’AUDITSYSTÈME L’auditsystèmesedifférenciedu traceurciblé ; l’investigationestconduiteenpartant de l’organisationduprocessus jusqu’à la vérificationde lamiseenœuvre réellesur le terrain. RENCONTREAVEC LESREPRÉSENTANTS DESUSAGERS Selon les thématiques, l’évaluateur s’assure de l’implication des représentants des usagers et des associations de patients dans la vie de l’établissement. Évaluationdesorganisationsde l’établissement pours’assurerde leurmaîtrisesur le terrain. RENCONTREAVEC LAGOUVERNANCE (direction,présidentde laCME, directiondessoinsouéquivalent) Surune thématiquedonnée, l’évaluateuranalyse lapolitique, lesactivitéset lesactionsmises enplacepar lagouvernance pours’assurerde lacapacité qu’a l’établissementàmaîtriser età atteindre ses résultats. RENCONTREAVEC LESPROFESSIONNELS L’évaluateur vérifie la bonne diffusionde lapolitique,desactivités etdesactionsde l’établissement sur la thématique concernée et sadéclinaisonpar lesprofessionnels de terrain. CONSULTATIONDOCUMENTAIRE L’évaluateurconsulte tous lesdocuments nécessairesàsonévaluation. Exemples : projetmédico-soignant (conventionsdepartenariat),politique qualité (stratégiede recueilde l’expression du patient), bilan des plaintes et des réclamations,plande formation,plan degestiondes tensionshospitalières,etc. Certicationdesétablissementsde santépour laqualitédes soins : patients, soignants,unengagementpartagé HAS •Manuel :Certificationdesétablissements de santé •Septembre 2021 246 La décision et sadiffusion L’implicationdes représentantsdesusgers La visite Lesméthodesd’évaluation Engagement dans ladémarche Fichepratiqueopératoire_M4 MÉTHODE DEL’AUDITSYSTÈME L’auditsystèmesedifférenciedu traceurciblé ; l’investigationestconduiteenpartant de l’organisationduprocessus jusqu’à la vérificationde lamiseenœuvre réellesur le terrain. RENCONTREAVEC LESREPRÉSENTANTS DESUSAGERS Selon les thématiques, l’évaluateur s’assure de l’implication des représentants des usagers et des associations de patients dans la vie de l’établissement. Évaluationdesorganisationsde l’établissement pours’assurerde leurmaîtrisesur le terrain. RENCONTREAVEC LAGOUVERNANCE (direction,présidentde laCME, directiondessoinsouéquivalent) Surune théatiquedonnée, l’évaluateuranalyse lapolitique, lesactivitéset lesactionsmises enplacepar lagouvernance pours’assurerde lacapacité qu’a l’établissementàmaîtriser età atteindre ses résultats. RENCONTREAVEC LESPROFESSIONNELS L’évaluateur vérifie la bonne diffusionde lapolitique,desactivités etdesactionsde l’établissement sur la thématique concernée et sadéclinaisonpar lesprofessionnels de terrain. CONSULTATIONDOCUMENTAIRE L’évaluateurconsulte tous lesdocuments nécessairesàsonévaluation. Exemples : projetmédico-soignant (conventionsdepartenariat),politique qualité (stratégiede recueilde l’expression du patient), bilan des plaintes et des réclamations,plande formation,plan degestiondes tensionshospitalières,etc. Certicationdesétablissementsde santépour laqualitédes soins : patients, soignants,unengagementpartagé HAS •Manuel :Certification desétablissementsde santé •Septembre 2021 246 Ladécisionet sadiffusion L’implication des représentantsdes usgers La visite Lesméthodesd’évaluation Engagement dans la démarche Fichepratiqueopératoire_M4 MÉTHODE DEL’AUDITSYSTÈME L’auditsystèmesedifférenciedu traceurciblé ; l’investigationestconduiteenpartant de l’organisationduprocessus jusqu’à la vérificationde lamiseenœuvre réellesur le terrain. RENCONTREAVEC LESREPRÉSENTANTS DESUSAGERS Slon le thématiques, l’évaluateur s’assure de l’implication des représentants des usagers et des associations de patients dans la vie de l’établissement. Évaluationdesorganisationsde l’établissement pours’assurerde leurmaîtrisesur le terrain. RENCONTREAVEC LAGOUVERNANCE (direction,présidentde laCME, directiondessoinsouéquivalent) Surune thématiquedonnée, l’évaluateuranalyse lapolitique, lesactivitéset lesactionsmises enplacepar lagouvrnnce pours’assurrde lacapacité qu’a l’établissementàmaîtriser età atteindre ses résultats. RENCONTREAVEC LESPROFESSIONNELS L’évaluateur vérifie la bonne diffusionde lapolitique,desactivités etdesactionsde l’établissement sur la thématique concernée et sadéclinaisonpar lesprofessionnels de terrain. CONSULTATIONDOCUMENTAIRE L’évaluateurconsulte tous lesdocuments nécessairesàsonévaluation. Exemples : projetmédico-soignant (conventionsdepartenariat),politique qualité (stratégiede recueilde l’expression du patient), bilan des plaintes et des réclamations,plande formation,plan degestiondes tensionshospitalières,etc. Certicationdesétablissementsde santépour laqualitédes soins : patients, soignants,unengagementpartagé HAS •Manuel :Certificationdes établissementsde santé •Septembre2021 246 Ladécisionet sa diffusion L’implicationdes représentants des usgers La visite Lesméthodesd’évaluation Engagement dans ladémarche Fich pratiqueopératoire_M4 MÉTHODE DEL’AUDITSYSTÈME L’auditsystèmesedifférenciedu traceurciblé ; l’investigationestconduiteenpartant de l’organisationduprocessus jusqu’à la vérificationde lamiseenœuvre réellesur le terrain. RENCONTREAVEC LESREPRÉSENTANTS DESUSAGERS Selon les thémtiques, l’évaluateur s’assure de l’implication des représentants des usagers et des associations de patients dans la vie de l’établissement. Évaluationdesorganisationsde l’établissement pours’assurerde leurmaîtrisesur le terrain. RENCONTREAVEC LAGOUVERNANCE (direction,présidentde laCME, directiondessoinsouéquivalent) Surune thématiquedonnée, l’évaluateuranalyse lapolitique, lesactivitéset lesactionsmises enplacepar lagouvernance pours’assurerde lacapacité qu’a l’établissementàmaîtriser etàatteindre ses résultats. RENCONTREAVEC LESPROFESSIONNELS L’évaluateur vérifie la bonne diffusionde lapolitique,desactivités etdesaction de l’établissement sur la thématique concernée et sadéclinaisonpar lesprofessionnels de terrain. CONSULTATIONDOCUMENTAIRE L’évaluateurconsulte tous lesdocuments nécessairesàsonévaluation. Exemples : projetmédico-soignant (conventionsdepartenariat),politique qualité (stratégiede recueilde l’expression du patient), bilan des plaintes et des réclamations,plande formation,plan degestiondes tensionshospitalières,etc. Certicationdesétablissementsde santépour laqualitédes soins : patients, soignants,unengagementpartagé HAS •Manuel :Certification desétablissementsde santé •Septembre2021 240 La décision et sa diffusion L’implicationdes représentants desusgers La visite Lesméthodesd’évaluation Engagementdans la démarche Fichepratiqueopératoire_M3 Évaluationde lamiseenœuvred’unprocessusciblé. MÉTHODE DUTRACEURCIBLÉ Laméthodedu traceurciblésedifférenciede laméthodede l’auditsystème ; elleestconduiteenpartantdu terrainpour remonter vers leprocessus. IDENTIFICATION DE LACIBLE L’évaluateurchoisit le traceur. Exemples :unévénement indésirable grave,uneprescription médicamenteuse,un transport brancard,une transfusion,etc. SUIVIDUCIRCUIT DUTRACEURCIBLÉ : L’évaluateur reconstitue lecircuitetàchaquephase : • s’entretientavec lesprofessionnels impliqués ; • observe lespratiques ; • consulte ladocumentation. SERVICE CLINIQUEA PHARMACIE TRANSPORT SERVICE CLINIQUEA L’évaluateurs’entretient avec lesprofessionnels de lapharmacieet vérifie lamiseenœuvredesbonnes pratiquesde dispensation . L’évaluateurs’entretient avec lesprofssionnels et vérifie lamise nœuvr desbonnespratiqus de transport dumédicament. L’évaluateurs’entretient avec l’équipesoignante et vérifie lamiseenœuvre desbonnespratiques d’ administration . EXEMPLED’UNTRACEURCIBLÉ SURUNEPRESCRIPTIONMÉDICAMENTEUSE L’évaluateurs’entretient avec leprescripteur et vérifie lamiseenœuvre desbonnespratiques de prescription . Certicationdesétablissementsde santépour laqualitédes soins : patients, soignats,unengagementpartagé Méthode Méthode Méthode 1 1 1 2 2 2 4 3 3 Identification de la cible Idenificati du parcours Consultation documentaire Rencontreavec la gouvernance Rencontre avec lesprofessionnel Rencontreavec les représentants desusagers Rencontre avec les équipes Réalisationduparcours uividu circuitdu traceur ciblé Rélisépar n rganisme extérieur (CNEH) les 23,24et25 novembre 42 patients traceurs réalisés 230 professionnels ontparticipé plusde 40 critères maîtrisés sur 48 Pourallerplus loin :flashez le QRcodedunouveau«Manuel decertificationHAS» Version :septembre2021 CRITÈRES IMPÉRATIFS Fichemémo -Etablissement4/5 Critère 3.6-01 Lagestiondes tensionshospitalières etdes situationssanitaires exceptionnelles estmaitrisée. Lesquestionsde l’expertvisiteur Enpratique Les risquespouvantprovoquerdes tensionshospitalièresoudes crises sanitaires exceptionnelles ont été catégorisés (attentat, accidents, épidémies, épisode climatique exceptionnel…) et desplansde gestions ontété créés en liensavec ces risques. Cesplansontété rédigéscollectivemententre lagouvernance, les instances, lesprofessionnelset les représentantsdesusa- gers, et en se référantauguideministériel. Desexercices sont réalisésauminimumune foisparan.Nous nous assurons alors que la cellule de crise puisse être opéra- tionnelledans les45minutes suivant l’alerteetqu’elledispose de tous lesoutilsnécessairesà la coordinationetà laprisede décisions. A la suite de ces exercices, des RETEX sontmis en place afin d’évaluer les pratiques et lesmoyens et de lesmodifier si nécessaire. Lesdocumentsderéférence Pourallerplus loin GDR-RF-008 : PlanBlanc GDR-RF-029 : PlanCanicule GDR-RF-031 : PlanGrandFroid Fiche pédagogique HAS : « Évaluation de la prise en charge des urgences-SAMU-SMUR et soins critiques » Retrouvez les fichespédagogiquesHAS surHermes, dans lapartie«documentsde référence»de l’onglet «CertificationHAS» Commentestorganisée lapriseenchargedes tensions hospitalièresetdessituationssanitairesexceptionnelles dans l’établissement? Commentsont testées lesmesuresprévuesdans leplande priseenchargedes tensionshospitalièresetdessituations sanitairesexceptionnellesdans l’établissement? GDR-DS-203A Situation au 14mars2022 AuCHUdeLimoges Nombresde testsCOVID-19 réalisés auLaboratoireduCHU deLimoges : Vendredi11mars: Samedi12mars: Dimanche 13mars: 104patientsp r élevés 61patientsp r élevés 41patientsp r élevés 36caspositifs 8caspositifs 6caspositifs 1141agentstestéspositifs (RT-PCR)au LaboratoireduCHU en2022 ( 402 sur l’année2020 et333 sur l’année2021 ) Nombresdevaccinationdepuis ledébutde lacampagnedevaccinationau13mars: 1ère vaccination 2ème vaccination Rappel (3èmedose) Professionnels,patients, résidentsvaccinés en 2021 48874 45818 10644 Professionnels,patients, résidents vaccinés en 2022 250 349 8517 32patientshospitalisésdont : - 5patientshospitalisésen réanimation -15patientsenhospitalisationconventionnelle - 8patientsenSSR - 1patientenEHPAD - 3patientsUHCD 36décèsen2022 (152 surl’année2020 et162 sur l’année 2021) 3 sources d’informationsinternes : • CovidActus • Covid Infospar thématiques • SurHermèsen paged’accueil Pour toutesquestionsetobservations: • Contact:DPQRU • N° te l: 58657 • Mail :secretariat.dpqru@chu -limoges.fr Le comité de suivi de l’adaptation de l’offre de santé hospitalière décide des organisations et adaptations nécessaires à la prise en charge des patients et à la continuité de fonctionnement du CHU de Limogesdans la période d’épidémie de Covid-19. Nous vous remercionsde votre engagementquotidien! 11 au 13/03/2022 Entrées Sorties MCO 4 4 SSR - - Réa 1 1 EHPAD/USLD - - HAD - - NOMBRESDETESTSPCR COMMENTS’INFORMER? VACCINATION HOSPITALISATIONS Équipeprojetdésignéepar leDG/référentsSSE/formation spécifique CelluledeCriseHospitalièreet Coordinationde lapriseenchargeavec les différentsacteurs intraetextrahospitaliers ExercicesetRETEXSSE Contractualisationavec l'ARSd'une réponse minimaledansORSAN Volet AMAVI Volet NRC Volet REB Volet EPI- CLIM Volet MED- PSY Recensementmoyenshumains Recensementmoyensmatériels Analysecapacitaire etparcoursde soins Situationdes litsoccupés Modalitésdeprise en charge soins critiques Identificationdespointsde rupture 2019 sanitaires situations exceptionnelles SSE Guided’aide à lapréparation età lagestion des tensions hospitalièresetdes situations sanitaires exceptionnelles L’organisation, lamiseenœuvreet l’évaluation de lagestiondes tensionshospitalières etdes situations sanitairesexceptionnelles «Guided’aideà lapréparationetà lagestiondes tensionshospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles au sein des établissements desanté» - DGOS -Mai2019 DocumentsHAS télécharger